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Endometriose Profunda

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O que endometriose profunda?

A endometriose profunda é uma forma grave que se caracteriza pela presença de tecido endometriótico com mais de 5 mm de profundidade fora da cavidade uterina. Essas lesões normalmente surgem na forma de nódulos e são ricas em fibrose, um tecido conjuntivo endurecido semelhante a uma cicatriz. Ela pode acometer qualquer órgão da pelve, sobretudo os ligamentos uterinos, o intestino, o reto, a vagina, a bexiga e os ureteres.

Endometriose intestinal

A endometriose intestinal é definida quando a doença atinge a camada muscular do intestino. Se existirem somente aderências, a doença é considerada superficial. A endometriose no intestino é a segunda forma mais comum da endometriose profunda, ficando atrás somente da endometriose localizada na região retrocervical, incluindo os ligamentos útero-sacros.

Os locais mais comuns da endometriose no intestino são:

  • Reto 70%;

  • Sigmoide 15%;

  • Apêndice 6%;

  • Íleo 5%;

  • Ceco 4%

 

Quais são sintomas da endometriose intestinal?

  • Dor para evacuar durante o período menstrual (sintoma mais comum);

  • Diarreia ou constipação na menstruação;

  • Sensação de evacuação incompleta;

  • Sangramento pelas fezes  no período menstrual (pouco comum e geralmente em casos de doença muito avançada).

 

Como diagnosticar a endometriose no intestino?

O melhor exame para o diagnóstico da endometriose no intestino é o ultrassom transvaginal com preparo intestinal, que quando realizado por profissional capacitado, consegue detectar praticamente 100% das lesões. Entretanto, este exame depende do médico examinador e não está disponível facilmente.

 

O segundo melhor exame é a ressonância magnética, que também deve ser realizado com preparo intestinal e por radiologista especializado em endometriose, do contrário, os resultados são ruins. A vantagem do ultrassom transvaginal com preparo intestinal em relação a ressonância magnética é a maior capacidade de detectar as diferentes camadas acometidas pela doença.

 

Outro exame de fundamental importância é a colonoscopia. Este exame permite diagnosticar lesão endometrial no interior no intestino e identificar estreitamentos causados pela doença.

 

Indicações da cirurgia de endometriose

Um dos grandes desafios do tratamento da endometriose é decidir quando operar. A cirurgia poderá não resolver todos os sintomas da paciente, e, em situações particulares, estes sintomas poderão até piorar. Por isso o tratamento dever ser individualizado e discutido com a paciente. 

Frequentemente uma lesão de endometriose intestinal causa estreitamentos no intestino e causa dor durante o período menstrual. Estes sintomas podem causar uma diminuição significativa da qualidade de vida. Nestes casos, a cirurgia poderá ser uma opção. 

Quando a paciente é submetida a cirurgia de endometriose profunda com invasão intestinal o pós operatório imediato poderá ser realizado na Unidade de Terapia Intensiva(UTI). Este cuidado é necessário devido ao tempo cirúrgico (duração da cirurgia) e aos riscos de sangramento e outras complicações que podem ocorrer no pós-operatório. Normalmente essa permanência na UTI é de 1 a 2 dias.

 

Após alta para o quarto, a paciente fica internada em média 3 dias até a completa aceitação e tolerância de uma dieta leve pastosa. 

Após a cirurgia poderá ser deixado na paciente um dreno para controle de sangramento e aspiração de líquidos residuais que se acumulam na pelve devido a extensa dissecção cirúrgica. Eventualmente, poderá ser realizado uma ostomia (ileostomia) temporária para o desvio intestinal das fezes em casos mais graves e de maior risco.

Tempo de internação

O tempo médio de internação é de 3 a 5 dias.

Tipos de Ressecção intestinal na endometriose:

Utilizamos basicamente 3 tipos de ressecção intestinal:

 

Shaving: para os casos onde a invasão intestinal pela endometriose é superficial e não acomete todas as camadas do intestino. Neste caso é feito uma ressecção da lesão superficial sem retirar o seguimento intestinal comprometido​, como se fosse uma "raspagem' da lesão;

 

Discóide: nestes casos é realizado uma ressecção apenas do nódulo endometriótico ​que invade o seguimento intestinal. É reservado apenas para os nódulos únicos de até 3,0cm;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Seguimentar: é realizado a ressecção do seguimento intestinal comprometido com a endometriose. Essa ressecção é reservada para o s casos mais graves, nódulos múltiplos e maiores que 3,0cm onde não é possível realizar uma ressecção discóide

Os principais riscos e complicações após a de endometriose profunda são:

  • sangramento intestinal ou intra-abdominal;

  • disfunção vesical como incontinência urinária;

  • dificuldade para evacuar;

  • fístulas ou vazamentos do intestino onde será necessário uma reabordagem cirúrgica e confecção de uma ostomia temporária;

  • recidiva da doença;

  • trombose venosa de membros inferiores;

  • embolia pulmonar.

Quando é necessário realizar uma ostomia?

A realização da ostomia é realizada em situações de maior risco ou caso de alguma complicação.

1. Quando a lesão intestinal do reto é muito baixa e requer uma anastomose colorretal baixa e mais próxima do ânus;

2. Quando o teste da anastomose mostra algum vazamento durante a cirurgia ( é raro, mas pode acontecer);

3. Quando tem alguma complicação na cirurgia, como a fístula reto-vaginal.

O tipo de ostomia preferencial que realizamos é a ileostomia como demostrado na figura acima e é mantida por pelo menos 2 meses. Após esse período e uma avaliação criteriosa é realizado uma cirurgia de menor porte para o fechamento da ileostomia.

Referência: Hur C, Falcone T, Robotic treatment of bowel endometriosis, Best Practice &Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.05.012

Video1:  video editado de uma cirurgia de endometriose com ressecção intestinal tipo Shaving.

Cirurgia realizada utilizando a plataforma robótica Da Vinci Xi.

Video2:  video editado de uma cirurgia de endometriose com ressecção intestinal tipo Discóide.

Cirurgia realizada utilizando a plataforma robótica Da Vinci Xi.

Video 3: video editado de uma cirurgia de endometriose com ressecção intestinal seguimentar.

Cirurgia realizada utilizando a plataforma robótica Da Vinci Xi.

Video 4: video editado de uma cirurgia de endometriose profunda de diafragma.

Cirurgia realizada utilizando a plataforma robótica Da Vinci Xi.

Recepção na clínica

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Termo de consentimento

Dieta pré-operatória

Preparo intestinal